គំរូលិខិតខ្ចីប្រាក់សម្រាប់អ្នករកស៊ីចងការប្រាក់

នាមត្រកូល និងនាមរបស់អ្នកខ្ចី៖ ……………………………………………….

ភេទ៖ ……………………………………………………………………………………………

ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖ ………………………………………………………………………….

អត្តសញ្ញាប័ណ្ណលេខ៖ ……………………………………………………………………..

លេខទូរស័ព្ទ៖ ………………………………………………………………………………..

ទីលំនៅបច្ចុប្បន្ន៖ ………………………………………………………………………..

ចំនួនទឹកប្រាក់ដែលខ្ចី៖ ……………………………………………………………….

កាលបរិច្ឆេទខ្ចី៖ …………………………………………………………………………..

រយៈពេលខ្ចី៖ …………………………………………………………………………………

របស់បញ្ចាំ៖ ………………………………………………………………………………….

ចំនួនការប្រាក់៖ ………………………………………………………………………….

បញ្ជាក់៖

– អ្នកខ្ចីត្រូវតែបង់ការប្រាក់ពីថ្ងៃទី….ដល់ថ្ងៃទី … រៀងរាល់ខែនីមួយៗជាកំហិត។

ស្នាមមេដៃ, ឈ្មោះ និងហត្ថលេខា