ថ្ងៃ………….ខែ………. ព.ស……..
រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី…….. ខែ…… គ.ស……
លិខិតបញ្ជាក់
(ឈ្មោះពេញរបស់ស្ថាប័ន) សូមបញ្ជាក់ថា លោកស្រី………………….. (តួនាទី និងឋានៈ) ទទួលបានប្រាក់បៀវត្សប្រចាំខែពី (ឈ្មោះពេញរបស់ស្ថាប័ន) ចំនួន …………. (……………រៀលគត់)។
លិខិតនេះចេញឲ្យសាមីខ្លួនយកទៅប្រើប្រាស់តាមការដែលអាចប្រើប្រាស់បាន។
ហត្ថលេខា
ឈ្មោះ (ប្រធានស្ថាប័ន)
និងត្រារបស់ស្ថាប័ន
ស្រមោលព្រះចន្ទ្រ 