រវាង
ឈ្មោះ…………………..……………… ភេទ…… កើតថ្ងៃទី….. ខែ……… ឆ្នាំ……… សញ្ជាតិ………..មុខរបរ……………………. មានទីលំនៅផ្ទះលេខ…..….. ផ្លូវ…….. សង្កាត់…………. ខណ្ឌ………… រាជធានីភ្នំពេញ អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ……….. លេខទូរស័ព្ទ………………………… ជាភាគីម្ចាស់ផ្ទះ ដែលតទៅហៅកាត់ថា ភាគី ក។
និង
ឈ្មោះ………………………………..…… ភេទ…… កើតថ្ងៃទី….. ខែ……… ឆ្នាំ……… សញ្ជាតិ……. មុខរបរ………………….…. មានទីលំនៅផ្ទះលេខ…….. ផ្លូវ…….. សង្កាត់…………. ខណ្ឌ………… រាជធានីភ្នំពេញ អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ………..….. លេខទូរស័ព្ទ………………………… ជាភាគីអ្នកជួល តទៅនេះហៅកាត់ថា ភាគី ខ។
ភាគី ក និង ភាគី ខ បានព្រមព្រៀងគ្នាបំពេញកាតព្វកិច្ចដូចខាងក្រោម៖
ប្រការ១ ៖ ភាគី ក បានព្រមព្រៀងជួលទីធ្លាមុខផ្ទះលេខ……. ផ្លូវលេខ……. ក្រុមទី…….. ភូមិ……. សង្កាត់……. ខណ្ឌ……. រាជធានីភ្នំពេញ ដែលមានប្រវែងសរុប………… ម៉ែត្រ គុណនឹង ……….. ម៉ែត្រ ទៅឲ្យ ភាគី ខ ដែលយល់ព្រមជួល ដើមី្បលក់…… និង……. ចាប់ពីថ្ងៃ……ដល់…… ពីម៉ោង…….. ដល់………។
ប្រការ២ ៖ ថ្លៃឈ្នួលត្រូវបានកំណត់…… (……) ក្នុងមួយខែ។
ប្រការ៣ ៖ រយៈពេលជួលនៃកិច្ចសន្យានេះត្រូវបានកំណត់…. ឆ្នាំ (…..ឆ្នាំ) គិតពីថ្ងៃទី… ខែ….. ឆ្នាំ…. រហូតដល់ថ្ងៃទី…. ខែ…. ឆ្នាំ……។
ប្រការ៤ ៖ ភាគី ខ ត្រូវបង់ថ្លៃឈ្នួលប្រចាំខែឲ្យបានទៀងទាត់តាមការកំណត់នៃកិច្ចសន្យា គឺត្រូវបង់រៀងរាល់សប្តាហ៍ទី ១ នៃខែនីមួយៗទៅឲ្យ ភាគី ក។ ប្រសិនបើការបង់មានការខកខាននោះ ភាគី ក អាចបញ្ចប់កិច្ចសន្យានេះបាន ហើយករណីប្រាក់កក់ដែលបានចែងក្នុងប្រការ ៥ ត្រូវបានទៅ ភាគី ក ដោយ ភាគី ខ មិនអាចទាមទារវិញបានឡើយ។
ប្រការ៥ ៖ ភាគី ខ ត្រូវបង់ប្រាក់កក់មុនចំនួន ១ ខែ ស្មើ ….. (………..) ឲ្យទៅ ភាគី ក ដើម្បីធានានូវការបំពេញកាតព្វកិច្ចផ្សេងៗរបស់ ភាគី ខ។
ប្រការ៦ ៖ ប្រាក់កក់នេះត្រូវបង់ឲ្យទៅ ភាគី ក នៅថ្ងៃចុះហត្ថលេខា និងផ្តិតមេដៃ។ ប្រាក់កក់មុននេះត្រូវកក់ជាថ្លៃឈ្នួលប្រចាំខែក្នុងរយៈពេល ១២ ខែចុងក្រោយនៃរយៈពេលជួលនេះ។
ប្រការ៧ ៖ ប្រសិនបើ ភាគី ខ មិនជួលដល់រយៈពេលកំណត់ក្នុងកិច្ចសន្យានេះទេ ហើយការបញ្ចប់នេះមិនមែនកំហុសរបស់ ភាគី ក, នោះប្រាក់កក់មុនដែលមិនទាន់កាត់ចូលថ្លៃឈ្នួលក៏ត្រូវបានទៅ ភាគី ក ដោយស្វ័យប្រវត្តិ ហើយ ភាគី ខ មិនអាចទាមទារវិញបានឡើយ។ ផ្ទុយទៅវិញ ប្រសិនបើ ភាគី ក បញ្ឈប់ការជួលមុខផ្ទះនេះមុនកិច្ចសន្យាខាងលើ នោះ ភាគី ក នឹងត្រូវសង ១ គុណនឹង ៣ ដងនៃតម្លៃប្រាក់កក់ទៅឲ្យ ភាគី ខ។
ប្រការ៨ ៖ ភាគី ក ត្រូវប្រគល់អចលនវត្ថុជួលនេះទៅឲ្យ ភាគី ខ គ្រប់គ្រងប្រើប្រាស់ចាប់ពីថ្ងៃទី…. ខែ….. ឆ្នាំ….. រហូតដល់ថ្ងៃបញ្ចប់រយៈពេលជួលនៃកិច្ចសន្យានេះ។ ករណីមានអគ្គិភ័យឬមានអ្វីមួយដែលបណ្តាលឲ្យមានការខូចខាតអចលនវត្ថុជួលនេះ, ភាគី ខ ជាអ្នកទទួលខុសត្រូវទាំងស្រុង។ ផ្ទុយទៅវិញ បើការឆាបឆេះឬមូលហេតុដែលនាំឲ្យខូចខាត បណ្តាលមកពីភាគីដទៃឬបញ្ហាធម្មជាតិ, នោះ ភាគី ខ មិនមានកំហុសឡើយ។
ប្រការ៩ ៖ ភាគី ក ត្រូវធានាខុសត្រូវឲ្យ ភាគី ខ ពេលមានជនណាមករំខាន ឬទាមទារសិទ្ធិណាមួយលើអចលនវត្ថុជួលខាងលើនេះ។
ប្រការ១០ ៖ ការជួលអចលនវត្ថុនេះគឺប្រើប្រាស់សម្រាប់លក់………។ ប្រសិនបើប្រើប្រាស់ខុសពីការកំណត់ឲ្យប្រើប្រាស់, ភាគី ក អាចរំលាយកិច្ចសន្យាមុនពេលកំណត់បាន ហើយប្រសិនបើមានអ្វីខុសច្បាប់, នោះ ភាគី ខ ត្រូវទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខច្បាប់ដោយខ្លួនឯងផ្ទាល់។
ប្រការ១១ ៖ ភាគី ខ ត្រូវរក្សាអចលនវត្ថុជួលនេះបីដូចជាទ្រព្យរបស់ខ្លួន និងមានសិទ្ធិជួសជុលកែលម្អដែលមានទំហំតូចតាចដោយចេញសោហ៊ុយខ្លួនឯងបាន តែត្រូវមានការអនុញ្ញាតពី ភាគី ក ជាមុនសិន។
ប្រការ១២ ៖ ចំពោះការខូតខាតឬបែកបាក់សម្ភារដែល ភាគី ក បានបំពេញឲ្យ ជាបន្ទុកដោះស្រាយជួសជុលដោយ ភាគី ខ ប្រសិនបើ ភាគី ខ ធ្វើឲ្យបាក់បែកឬខូចខាតនោះ។
ប្រការ១៣ ៖ រាល់ការចំណាយលើថ្លៃទឹក, ថ្លៃភ្លើង, អនាម័យ, ផាស៊ី, ប័ណ្ណប៉ាតង់ ឬពន្ធផ្សេងៗដែលជាប់ពាក់ព័ន្ធផ្ទះ និងអាជីវកម្មផ្ទះខាងលើនេះ គឺជាបន្ទុករបស់ ភាគី ខ។
ប្រការ១៤ ៖ កិច្ចសន្យានេះធ្វើជាពីរច្បាប់ ដោយមួយច្បាប់សម្រាប់ ភាគី ក និងមួយច្បាប់ទៀតសម្រាប់ ភាគី ខ។
ថ្ងៃ………… ខែ……… ឆ្នាំ……………….
រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី………… ខែ…..… ឆ្នាំ………
ហត្ថលេខា និងស្នាមមេដៃស្តាំ
ស្រមោលព្រះចន្ទ្រ 