នាមត្រកូល និងនាមរបស់អ្នកខ្ចី៖ ....................................................... ភេទ៖ ......................................................................................................... ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖ ..................................................................................... អត្តសញ្ញាប័ណ្ណលេខ៖ ................................................................................ លេខទូរស័ព្ទ៖ ............................................................................................ ទីលំនៅបច្ចុប្បន្ន៖ ................................................................................... ចំនួនទឹកប្រាក់ដែលខ្ចី៖ ......................................................................... កាលបរិច្ឆេទខ្ចី៖ ...................................................................................... រយៈពេលខ្ចី៖ ............................................................................................. របស់បញ្ចាំ៖ .............................................................................................. ចំនួនការប្រាក់៖ ..................................................................................... បញ្ជាក់៖ - អ្នកខ្ចីត្រូវតែបង់ការប្រាក់ពីថ្ងៃទី....ដល់ថ្ងៃទី ... រៀងរាល់ខែនីមួយៗជាកំហិត។ ស្នាមមេដៃ, ឈ្មោះ និងហត្ថលេខា