រវាង
…………………………. អត្តសញ្ញាប័ណ្ណលេខ……………… មានទីលំនៅបច្ចុប្បន្ននៅ ………………………………… ហៅថា ភាគី ក
និង
…………………………. អត្តសញ្ញាប័ណ្ណលេខ……………… មានទីលំនៅបច្ចុប្បន្ននៅ ………………………………… ហៅថា ភាគី ខ។
នៅថ្ងៃទី………………………. ភាគី ខ បានមកខ្ចីប្រាក់ចំនួន ………………………… ពី ភាគី ក ហើយ ភាគី ក បានយល់ព្រមឲ្យ ភាគី ខ ខ្ចីប្រាក់ចំនួន ………………………… ដោយបានធ្វើកិច្ចសន្យាខ្ចីប្រាក់ដែលបានចុះហត្ថលេខា និងផ្តិតមេដៃនាថ្ងៃទី………………………………. ។
បញ្ជាក់៖
– កម្ចីប្រាក់ចំនួន ………………………… នេះជាកម្ចីគ្មានការប្រាក់។
– ភាគី ក បានប្រគល់ប្រាក់ចំនួន ………………………… ឲ្យ ភាគី ខ ជាក្រដាសប្រាក់ ………………………… ចំនួន ……… សន្លឹក (……………)។
ភាគី ខ បានសន្យាថា នឹងសងប្រាក់ចំនួន ………………………… ឲ្យទៅ ភាគី ក វិញ ក្នុងខែ….. ឆ្នាំ…….។
កិច្ចព្រមព្រៀងនេះធ្វើជា……………ច្បាប់ ដោយមួយច្បាប់សម្រាប់ ភាគី ក, មួយច្បាប់សម្រាប់ ភាគី ខ, មួយច្បាប់សម្រាប់សាក្សីទី ១, មួយច្បាប់សម្រាប់សាក្សីទី ២ និងមួយច្បាប់ទៀតសម្រាប់សាក្សីទី ៣។
ស្នាមមេដៃ, ឈ្មោះ និងហត្ថលេខា