កាលបរិច្ឆេទ ……………………………………
លិខិតបញ្ជាក់
(ឈ្មោះពេញរបស់ស្ថាប័ន) សូមបញ្ជាក់ថា លោកស្រី (ឈ្មោះជាភាសាខ្មែររបស់មន្ត្រី-បុគ្គលិក) ឈ្មោះជាអក្សរឡាតាំង ……………… បានចូលបម្រើការងារជាបុគ្គលិកជាប់កិច្ចសន្យារបស់ (ឈ្មោះពេញស្ថាប័ន) ចាប់ពីថ្ងៃទី…. ខែ…. ឆ្នាំ…… រហូតមកដល់បច្ចុប្បន្ន។
លិខិតនេះចេញឲ្យសាមីខ្លួនយកទៅប្រើប្រាស់តាមការគួរ។
ហត្ថលេខា
ឈ្មោះ (ប្រធានស្ថាប័ន)
និងត្រារបស់ស្ថាប័ន
ស្រមោលព្រះចន្ទ្រ 