គំរូសំណើសុំប្រាក់ឧបត្ថម្ភកូន (សមាគមសង្គហសង្គម)

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ………………………. មុខងារ…………….. បម្រើការងារនៅ……………….។

សូមគោរពជូន

ឯកឧត្តមប្រធានគណៈកម្មាធិការសមាគមសង្គហសង្គម

កម្មវត្ថុ   ៖ សំណើសុំប្រាក់ឧបត្ថម្ភកូន

ភ្ជាប់ជូន ៖ …………………………

សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុងកម្មវត្ថុ និងភ្ជាប់ជូនខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរព​អនុញ្ញាត​ជម្រាប​ជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា កូនរបស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ ឈ្មោះ………………………… បានកើតកាលពីថ្ងៃទី…. ខែ…… ឆ្នាំ……… នៅ……..។

អាស្រ័យហេតុនេះ សូម ឯកឧត្តមប្រធាន មេត្តាជួយសម្រួលដល់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំដោយក្តីអនុគ្រោះបំផុត។​​​​

ថ្ងៃ……..កើត  ខែ….   ឆ្នាំ….. ព.ស. ……….

រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​…….        ខែ……..   គ.ស. ………

ហត្ថលេខា