គំរូសំណើសុំប្រាក់ឧបត្ថម្ភកូន

នាងខ្ញុំឈ្មោះ………………….  ជាមន្ត្រី/បុគ្គលិកនៃ……………………..។

សូមគោរពជូន

លោកជំទាវ………………………………

តាមរយៈ ៖ – ឯកឧត្តម…………………..

– ប្រធាននាយកដ្ឋាន……….

កម្មវត្ថុ   ៖ សំណើសុំថវិកាចំនួន ……… រៀល (…………..រៀលគត់) សម្រាប់ការសម្រាលបុត្រ  

សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរព​អនុញ្ញាត​ជម្រាប​ជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា កាលពីថ្ងៃទី…. ខែ…… ឆ្នាំ……… នាងខ្ញុំបានសម្រាលបុត្រនៅមន្ទីរពេទ្យ………។

ជូនភ្ជាប់៖ លិខិតបញ្ជាក់កំណើត ចុះថ្ងៃទី…..ខែ…..      ឆ្នាំ……. របស់មន្ទីរពេទ្យ……

អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ សូម លោកជំទាវ មេត្តាជួយសម្រួលផ្តល់ថវិកាដល់នាងខ្ញុំដោយក្តីអនុគ្រោះបំផុត។​​​​

សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។

ថ្ងៃ……..កើត  ខែ….   ឆ្នាំ….. ព.ស. ……….

រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​…….        ខែ……..   គ.ស. ………

ហត្ថលេខា