បញ្ជាក់៖ នេះជាការប្រតិដ្ឋ និងតាក់តែងឡើងដោយស្រមោលព្រះចន្ទ្រ ដើមី្បជាជំនួយ និងគំនិតដល់លោកអ្នកតែប៉ុណ្ណោះ។មិនមែនជាលិខិតផ្លូវការឬតាមផ្លូវច្បាប់ឡើយ។
លិខិតអនុញ្ញាតឲ្យបោះពុម្ពចម្រៀង
នាងខ្ញុំ (ខ្ញុំបាទ) …………………….. ជាអ្នកនិពន្ធចម្រៀងដែលមានចំណងជើងថា «………….» យល់ព្រមអនុញ្ញាតឲ្យលោកស្រី (លោក) ………………………… ម្ចាស់ ……………………………………. បោះពុម្ពផ្សាយចម្រៀង «………….» ជាសៀវភៅ នៅក្នុងរយៈពេល ……….. និងចំនួន………..។
ថ្ងៃ………….. ទី……. ខែ…… ឆ្នាំ………….
ហត្ថលេខា
ស្រមោលព្រះចន្ទ្រ 