សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖   .............................. កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំទិញទឹកសុទ្ធប្រចាំខែ..... ឆ្នាំ..... សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ...... ដើមី្បទិញទឹកបរិសុទ្ធម៉ាក..... ចំនួន..... សម្រាប់បម្រើការក្នុងអង្គប្រជុំ និងជំនួបផ្សេងៗ និងសម្រាប់ប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃក្នុងស្ថាប័ន ប្រចាំខែ..... ឆ្នាំ.....។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............. មេត្តាពិនិត្យ និងអនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម .......... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....        រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា