បញ្ជាក់៖ នេះជាការប្រតិដ្ឋ និងតាក់តែងឡើងដោយស្រមោលព្រះចន្ទ្រ ដើមី្បជាជំនួយ និងគំនិតដល់លោកអ្នកតែប៉ុណ្ណោះ។មិនមែនជាលិខិតផ្លូវការឬតាមផ្លូវច្បាប់ឡើយ។ លិខិតអនុញ្ញាតឲ្យបោះពុម្ពចម្រៀង នាងខ្ញុំ (ខ្ញុំបាទ) .......................... ជាអ្នកនិពន្ធចម្រៀងដែលមានចំណងជើងថា «.............» យល់ព្រមអនុញ្ញាតឲ្យលោកស្រី (លោក) .............................. ម្ចាស់ ........................................... បោះពុម្ពផ្សាយចម្រៀង «.............» ជាសៀវភៅ នៅក្នុងរយៈពេល ........... និងចំនួន...........។ ថ្ងៃ.............. ទី....... ខែ...... ឆ្នាំ............. ហត្ថលេខា