គំរូសំណើសុំច្បាប់លំហែមាតុភាព

សូមគោរពជូន

លោកជំទាវ…..

តាមរយៈ  ៖ – ឯកឧត្តម…………………..

– ប្រធាននាយកដ្ឋាន……….

កម្មវត្ថុ    ៖  សំណើសុំអនុញ្ញាតច្បាប់ឈប់សម្រាកលម្ហែមាតុភាពរយៈពេល ៣​ ខែ​

សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុង​កម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំ​​សូម​គោរពជម្រាបជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា នាងខ្ញុំនឹងលម្ហែមាតុភាពនៅអំឡុងដើមខែ……. ឆ្នាំ…….​​។​ ក្នុងន័យនេះ នាងខ្ញុំសូមគោរពអនុញ្ញាតស្នើសុំឈប់សម្រាកលម្ហែមាតុភាព​រយៈពេល ៣ ខែ ដោយគិតចាប់ពីថ្ងៃទី…. ខែ….. ដល់​ថ្ងៃទី…..  ខែ…… ឆ្នាំ………។

អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ​  សូម​ លោកជំទាវ  មេត្តាពិនិត្យ ​ ​ និង​អនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ​។

សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។

ថ្ងៃ……….. ខែ…….  ឆ្នាំ….. ព.ស……..

រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​…….  ខែ……. គ.ស. …..

ហត្ថលេខា