គំរូសំណើសុំប្រេងសាំង

សូមគោរពជូន

…………………..

តាមរយៈ ៖   …………………………

កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំប្រេងសាំងចំនួន…… (……. លីត្រ)

សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ ……………. មេត្តាអនុញ្ញាតផ្តល់ប្រេងសាំងចំនួន ……… លីត្រ សម្រាប់រថយន្តស្លាកលេខ …………………… ដើមី្បបម្រើការងារជូន។

អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម …………. មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្តីអនុគ្រោះ។

សូម ………. មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។

 ថ្ងៃ………………… ខែ……… ព.ស. …..

       រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី……. ខែ…….. គ.ស. …..

ហត្ថលេខា