កាលបរិច្ឆេទ………………………….
លិខិតអនុញ្ញាត
យោង: លិខិតលេខ………………………………………………..
លោក-លោកស្រីដូចមានរាយនាមខាងក្រោម ត្រូវបានអនុញ្ញាតឲ្យ………………………………..៖
| ល-រ | ឈ្មោះ | ភេទ | ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត | អង្គភាពកំពុងបម្រើការ |
លិខិតនេះមានប្រសិទ្ធភាពចាប់ពីថ្ងៃចុះហត្ថលេខាតទៅ។
មុខតំណែង
ឈ្មោះ
