កាលបរិច្ឆេទ............................... លិខិតអនុញ្ញាត យោង: លិខិតលេខ........................................................ លោក-លោកស្រីដូចមានរាយនាមខាងក្រោម ត្រូវបានអនុញ្ញាតឲ្យ......................................៖ ល-រឈ្មោះភេទថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតអង្គភាពកំពុងបម្រើការ                          លិខិតនេះមានប្រសិទ្ធភាពចាប់ពីថ្ងៃចុះហត្ថលេខាតទៅ។ មុខតំណែង ឈ្មោះ