គំរូរបាយការណ៍អនុសាសសន៍ថ្នាក់ដឹកនាំ (ឯកសារច្នៃ)

របាយការណ៍អនុសាសន៍របស់………………………..

ប្រចាំខែ………… ឆ្នាំ……….

១. កម្មវិធី៖…………………………….

អ្នកស្នើសុំ៖…………………………….

សំណើ៖………………………………….

អនុសាសន៍

ក. ……………………………………….

ស្ថានភាពអនុវត្ត៖ ………………

ខ. ……………………………………….

ស្ថានភាពអនុវត្ត៖ ………………

គ. ……………………………………….

ស្ថានភាពអនុវត្ត៖ ………………

មូលហេតុមិនទាន់អនុវត្ត៖ ……………………………………….

ថ្ងៃ…………………………………..

រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី……………………..

អ្នកធ្វើរបាយការណ៍

ឈ្មោះ