ឈ្មោះ ៖…………………………………………. អក្សរឡាតាំង ៖…………………………………………….
មុខតំណែង ៖………………………………………………………… អត្តលេខ ៖…………………………….
លិខិតនេះមានប្រសិទ្ធភាពចាប់ពី ៖………………………………………………………………………
មូលហេតុសុំលាឈប់ ៖…………………………………………………………………………………………….
នាងខ្ញុំ/ខ្ញុំបាទសូមអះអាងថា លិខិតសុំលាឈប់ពីការងារនេះធ្វើឡើងក្រោមការសម្រេចចិត្តរបស់នាងខ្ញុំ/ខ្ញុំបាទ និងដោយគ្មានការបង្ខិតបង្ខំឡើយ។
ហត្ថលេខា និងឈ្មោះសាមីខ្លួន
កាលបរិច្ឆេទ
សម្រាប់តែផ្នែកធនធានមនុស្សប្រើប្រាស់តែប៉ុណ្ណោះ
កាលបរិច្ឆេទចុងក្រោយនៃការងារ (ក្នុងករណីខុសពីកាលបរិច្ឆេទខាងលើ) ៖
………………………………………
អនុញ្ញាតដោយ……………………………………………………………..
កាលបរិច្ឆេទ…………………………………………………………………
ស្រមោលព្រះចន្ទ្រ 