គំរូសំណើសុំទិញទឹកសុទ្ធ

សូមគោរពជូន

…………………..

តាមរយៈ ៖   …………………………

កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំទិញទឹកសុទ្ធប្រចាំខែ….. ឆ្នាំ…..

សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ…… ដើមី្បទិញទឹកបរិសុទ្ធម៉ាក….. ចំនួន….. សម្រាប់បម្រើការក្នុងអង្គប្រជុំ និងជំនួបផ្សេងៗ និងសម្រាប់ប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃក្នុងស្ថាប័ន ប្រចាំខែ….. ឆ្នាំ…..។

អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម …………. មេត្តាពិនិត្យ និងអនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ។

សូម ………. មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។

 ថ្ងៃ………………… ខែ……… ព.ស. …..

       រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី……. ខែ…….. គ.ស. …..

ហត្ថលេខា