សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖   .............................. កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំទិញទឹកសុទ្ធ និងភេសជ្ជៈសម្រាប់ជំនួបថ្ងៃទី....... ខែ..... ឆ្នាំ.... សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ............ ដើមី្បទិញទឹកបរិសុទ្ធម៉ាក..... និងភេសជ្ជៈមួយចំនួនសម្រាប់បម្រើការក្នុងជំនួប............... នាថ្ងៃទី......ខែ..... ឆ្នាំ........ ខាងមុខ។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............. មេត្តាពិនិត្យ និងអនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម .......... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....        រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា