ថ្ងៃ.............ខែ.......... ព.ស........ រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី........ ខែ...... គ.ស...... លិខិតបញ្ជាក់ (ឈ្មោះពេញរបស់ស្ថាប័ន) សូមបញ្ជាក់ថា លោកស្រី....................... (តួនាទី និងឋានៈ) ទទួលបានប្រាក់បៀវត្សប្រចាំខែពី (ឈ្មោះពេញរបស់ស្ថាប័ន) ចំនួន ............. (...............រៀលគត់)។ លិខិតនេះចេញឲ្យសាមីខ្លួនយកទៅប្រើប្រាស់តាមការដែលអាចប្រើប្រាស់បាន។ ហត្ថលេខា ឈ្មោះ (ប្រធានស្ថាប័ន) និងត្រារបស់ស្ថាប័ន

ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោះ............................ មុខងារ................. បម្រើការងារនៅ...................។ សូមគោរពជូន ឯកឧត្តមប្រធានគណៈកម្មាធិការសមាគមសង្គហសង្គម កម្មវត្ថុ   ៖ សំណើសុំប្រាក់ឧបត្ថម្ភកូន ភ្ជាប់ជូន ៖ .............................. សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុងកម្មវត្ថុ និងភ្ជាប់ជូនខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរព​អនុញ្ញាត​ជម្រាប​ជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា កូនរបស់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ ឈ្មោះ.............................. បានកើតកាលពីថ្ងៃទី.... ខែ...... ឆ្នាំ......... នៅ........។ អាស្រ័យហេតុនេះ សូម ឯកឧត្តមប្រធាន មេត្តាជួយសម្រួលដល់ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំដោយក្តីអនុគ្រោះបំផុត។​​​​ ថ្ងៃ........កើត  ខែ....   ឆ្នាំ..... ព.ស. .......... រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​.......        ខែ........   គ.ស. ......... ហត្ថលេខា

នាងខ្ញុំឈ្មោះ......................  ជាមន្ត្រី/បុគ្គលិកនៃ..........................។ សូមគោរពជូន លោកជំទាវ.................................... តាមរយៈ ៖ - ឯកឧត្តម....................... - ប្រធាននាយកដ្ឋាន.......... កម្មវត្ថុ   ៖ សំណើសុំថវិកាចំនួន ......... រៀល (..............រៀលគត់) សម្រាប់ការសម្រាលបុត្រ   សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរព​អនុញ្ញាត​ជម្រាប​ជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា កាលពីថ្ងៃទី.... ខែ...... ឆ្នាំ......... នាងខ្ញុំបានសម្រាលបុត្រនៅមន្ទីរពេទ្យ.........។ ជូនភ្ជាប់៖ លិខិតបញ្ជាក់កំណើត ចុះថ្ងៃទី.....ខែ.....      ឆ្នាំ....... របស់មន្ទីរពេទ្យ...... អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ សូម លោកជំទាវ មេត្តាជួយសម្រួលផ្តល់ថវិកាដល់នាងខ្ញុំដោយក្តីអនុគ្រោះបំផុត។​​​​ សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។ ថ្ងៃ........កើត  ខែ....   ឆ្នាំ..... ព.ស. .......... រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​.......        ខែ........   គ.ស. ......... ហត្ថលេខា