គំរូសំណើសុំច្បាប់ឈឺ

សូមគោរពជូន

លោកជំទាវប្រធាននាយកដ្ឋាន…….

កម្មវត្ថុ    ៖  សំណើសុំអនុញ្ញាតច្បាប់ចំនួនពីរថ្ងៃ​

សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុង​កម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំ​​សូម​គោរពជម្រាបជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា ដោយសារនាងខ្ញុំមានជំងឺគ្រុនក្តៅ​ ដូច្នេះនាងខ្ញុំសុំអនុញ្ញាតច្បាប់ចំនួនពីរថ្ងៃ ចាប់ពីថ្ងៃ……………………. ដល់​ថ្ងៃ……………………………. ដើមី្បទៅពិនិត្យ និងព្យាបាលជំងឺ។

អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ​  សូម​ លោកជំទាវ  មេត្តាពិនិត្យ ​ ​ និង​អនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ​។ សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។

ថ្ងៃ………………ខែ……………….ឆ្នាំ……….ព.ស….

រាជធានីភ្នំពេញ ​ ថ្ងៃ​ទី………..ខែ……….គ.ស……….

ហត្ថលេខា