នាងខ្ញុំឈ្មោះ......................  ជាមន្ត្រី/បុគ្គលិកនៃ..........................។ សូមគោរពជូន លោកជំទាវ.................................... តាមរយៈ ៖ - ឯកឧត្តម....................... - ប្រធាននាយកដ្ឋាន.......... កម្មវត្ថុ   ៖ សំណើសុំថវិកាចំនួន ......... រៀល (..............រៀលគត់) សម្រាប់ការសម្រាលបុត្រ   សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរព​អនុញ្ញាត​ជម្រាប​ជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា កាលពីថ្ងៃទី.... ខែ...... ឆ្នាំ......... នាងខ្ញុំបានសម្រាលបុត្រនៅមន្ទីរពេទ្យ.........។ ជូនភ្ជាប់៖ លិខិតបញ្ជាក់កំណើត ចុះថ្ងៃទី.....ខែ.....      ឆ្នាំ....... របស់មន្ទីរពេទ្យ...... អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ សូម លោកជំទាវ មេត្តាជួយសម្រួលផ្តល់ថវិកាដល់នាងខ្ញុំដោយក្តីអនុគ្រោះបំផុត។​​​​ សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។ ថ្ងៃ........កើត  ខែ....   ឆ្នាំ..... ព.ស. .......... រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​.......        ខែ........   គ.ស. ......... ហត្ថលេខា

សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖   .............................. កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំប្រេងសាំងចំនួន...... (....... លីត្រ) សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ ................ មេត្តាអនុញ្ញាតផ្តល់ប្រេងសាំងចំនួន ......... លីត្រ សម្រាប់រថយន្តស្លាកលេខ ........................ ដើមី្បបម្រើការងារជូន។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............. មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម .......... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....        រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា

នេះជាគំរូសំណើដាក់ជូនថ្នាក់ដឹកនាំរបស់ក្រសួងការបរទេស និងសហប្រតិបត្តិការអន្តរជាតិ ដើមី្បសុំពន្យារលិខិតឆ្លងដែន (ការទូត) ដែលអស់សុពលភាព។ ទោះយ៉ាងណាសូមមេត្តាកែសម្រួលតាមការគួរ។ ** ** * សូមគោរពជូន ............................................. រដ្ឋមន្រ្តីការបរទេស និងសហប្រតិបត្តិការអន្តរជាតិ កម្មវត្ថុ :  សំណើសុំពន្យារសុពលភាពលិខិត​ឆ្លងដែន​ការទូតលេខ................................. សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុង​កម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពជម្រាបជូន  ......................... មេត្តា​ជ្រាបថា នាងខ្ញុំត្រូវបានចាត់តាំងឲ្យទៅចូលរួម................................ ដែលនឹងប្រព្រឹត្តទៅពីថ្ងៃទី..... ដល់ថ្ងៃទី........ ខែ...... ឆ្នាំ.......... នៅទីក្រុង............... ប្រទេស............។ នាងខ្ញុំនៅមានសុពលភាពលើទិដ្ឋាការសម្រាប់ចូលរួមក្នុងកិច្ចប្រជុំខាងលើនេះ ប៉ុន្តែលិខិតឆ្លងដែនរបស់នាងខ្ញុំ (ឈ្មោះជាភាសាខ្មែរ, ឈ្មោះជាភាសាអង់គ្លេស) លិខិតឆ្លងដែនលេខ................ នឹងផុតកំណត់នៅថ្ងៃទី........ ខែ........ ឆ្នាំ........ ខាងមុខនេះ ដែលចាំបាច់ត្រូវពន្យារសុពលភាពទើបអាចចូលរួមកិច្ចប្រជុំនេះបាន។ ​សេចក្តីដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............................ មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេច​ដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម​​ ..................................... មេត្តា​​ទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់បំផុត​ពីរូបនាងខ្ញុំ។​​           ថ្ងៃ..................ខែ...................ឆ្នាំ..........ព.ស.... រាជធានីភ្នំពេញ ​ ថ្ងៃ​ទី...........ខែ..........គ.ស.......... ឋានៈ និងមុខងារ           ឈ្មោះ

សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖   .............................. កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំទិញស្រាសំប៉ាញសម្រាប់ពិធី........... ថ្ងៃទី....... ខែ..... ឆ្នាំ.... សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ............ ដើមី្បទិញស្រាសំប៉ាញចំនួន..... សម្រាប់បម្រើការក្នុងពិធី......... នាថ្ងៃទី......ខែ..... ឆ្នាំ...... ខាងមុខ។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............. មេត្តាពិនិត្យ និងអនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម .......... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....        រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា