សូមគោរពជូន លោកជំទាវ..... តាមរយៈ  ៖ - ឯកឧត្តម....................... - ប្រធាននាយកដ្ឋាន.......... កម្មវត្ថុ    ៖  សំណើសុំអនុញ្ញាតច្បាប់ឈប់សម្រាកលម្ហែមាតុភាពរយៈពេល ៣​ ខែ​ សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុង​កម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំ​​សូម​គោរពជម្រាបជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា នាងខ្ញុំនឹងលម្ហែមាតុភាពនៅអំឡុងដើមខែ....... ឆ្នាំ.......​​។​ ក្នុងន័យនេះ នាងខ្ញុំសូមគោរពអនុញ្ញាតស្នើសុំឈប់សម្រាកលម្ហែមាតុភាព​រយៈពេល ៣ ខែ ដោយគិតចាប់ពីថ្ងៃទី.... ខែ..... ដល់​ថ្ងៃទី.....  ខែ...... ឆ្នាំ.........។ អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ​  សូម​ លោកជំទាវ  មេត្តាពិនិត្យ ​ ​ និង​អនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ​។ សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។ ថ្ងៃ........... ខែ.......  ឆ្នាំ..... ព.ស........ រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃ​ទី​.......  ខែ....... គ.ស. ..... ហត្ថលេខា

សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖   .............................. កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំទិញទឹកសុទ្ធប្រចាំខែ..... ឆ្នាំ..... សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ...... ដើមី្បទិញទឹកបរិសុទ្ធម៉ាក..... ចំនួន..... សម្រាប់បម្រើការក្នុងអង្គប្រជុំ និងជំនួបផ្សេងៗ និងសម្រាប់ប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃក្នុងស្ថាប័ន ប្រចាំខែ..... ឆ្នាំ.....។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............. មេត្តាពិនិត្យ និងអនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម .......... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....        រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា