រៀបរៀងដោយ ភូ ចរិយា
រក្សាសិទ្ធិ
សូមគោរពជូន
…………………..
តាមរយៈ ៖ …………………
កម្មវត្ថុ ៖ សំណើសុំទិញសម្ភារប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃ
សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ ……… មេត្តាអនុញ្ញាត ដើមី្បទិញសម្ភារប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃមួយចំនួន សម្រាប់ប្រើប្រាស់ក្នុង …..។
អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ……….. មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្តី អនុគ្រោះ។
សូម …… មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។
ថ្ងៃ………………… ខែ……… ព.ស. …..
រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី……. ខែ…….. គ.ស. …..
ហត្ថលេខា