សូមគោរពជូន លោកជំទាវប្រធាននាយកដ្ឋាន....... កម្មវត្ថុ    ៖  សំណើសុំអនុញ្ញាតច្បាប់ចំនួនពីរថ្ងៃ​ សេចក្តីដូចបានជម្រាបក្នុង​កម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំ​​សូម​គោរពជម្រាបជូន លោកជំទាវ មេត្តាជ្រាបថា ដោយសារនាងខ្ញុំមានជំងឺគ្រុនក្តៅ​ ដូច្នេះនាងខ្ញុំសុំអនុញ្ញាតច្បាប់ចំនួនពីរថ្ងៃ ចាប់ពីថ្ងៃ......................... ដល់​ថ្ងៃ.................................. ដើមី្បទៅពិនិត្យ និងព្យាបាលជំងឺ។ អាស្រ័យដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ​  សូម​ លោកជំទាវ  មេត្តាពិនិត្យ ​ ​ និង​អនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ​។ សូម​​ លោកជំទាវ​ មេត្តាទទួលនូវក្តីគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់​ពីនាងខ្ញុំ។ ថ្ងៃ..................ខែ...................ឆ្នាំ..........ព.ស.... រាជធានីភ្នំពេញ ​ ថ្ងៃ​ទី...........ខែ..........គ.ស.......... ហត្ថលេខា