នេះជាគំរូសំណើដាក់ជូនថ្នាក់ដឹកនាំរបស់ក្រសួងការបរទេស និងសហប្រតិបត្តិការអន្តរជាតិ ដើមី្បសុំពន្យារលិខិតឆ្លងដែន (ការទូត) ដែលអស់សុពលភាព។ ទោះយ៉ាងណាសូមមេត្តាកែសម្រួលតាមការគួរ។ ** ** * សូមគោរពជូន ............................................. រដ្ឋមន្រ្តីការបរទេស និងសហប្រតិបត្តិការអន្តរជាតិ កម្មវត្ថុ :  សំណើសុំពន្យារសុពលភាពលិខិត​ឆ្លងដែន​ការទូតលេខ................................. សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុង​កម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពជម្រាបជូន  ......................... មេត្តា​ជ្រាបថា នាងខ្ញុំត្រូវបានចាត់តាំងឲ្យទៅចូលរួម................................ ដែលនឹងប្រព្រឹត្តទៅពីថ្ងៃទី..... ដល់ថ្ងៃទី........ ខែ...... ឆ្នាំ.......... នៅទីក្រុង............... ប្រទេស............។ នាងខ្ញុំនៅមានសុពលភាពលើទិដ្ឋាការសម្រាប់ចូលរួមក្នុងកិច្ចប្រជុំខាងលើនេះ ប៉ុន្តែលិខិតឆ្លងដែនរបស់នាងខ្ញុំ (ឈ្មោះជាភាសាខ្មែរ, ឈ្មោះជាភាសាអង់គ្លេស) លិខិតឆ្លងដែនលេខ................ នឹងផុតកំណត់នៅថ្ងៃទី........ ខែ........ ឆ្នាំ........ ខាងមុខនេះ ដែលចាំបាច់ត្រូវពន្យារសុពលភាពទើបអាចចូលរួមកិច្ចប្រជុំនេះបាន។ ​សេចក្តីដូចបានគោរពជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............................ មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេច​ដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម​​ ..................................... មេត្តា​​ទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់បំផុត​ពីរូបនាងខ្ញុំ។​​           ថ្ងៃ..................ខែ...................ឆ្នាំ..........ព.ស.... រាជធានីភ្នំពេញ ​ ថ្ងៃ​ទី...........ខែ..........គ.ស.......... ឋានៈ និងមុខងារ           ឈ្មោះ

សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖   .............................. កម្មវត្ថុ    ៖   សំណើសុំទិញស្រាសំប៉ាញសម្រាប់ពិធី........... ថ្ងៃទី....... ខែ..... ឆ្នាំ.... សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ............ ដើមី្បទិញស្រាសំប៉ាញចំនួន..... សម្រាប់បម្រើការក្នុងពិធី......... នាថ្ងៃទី......ខែ..... ឆ្នាំ...... ខាងមុខ។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ............. មេត្តាពិនិត្យ និងអនុញ្ញាតដោយក្តីអនុគ្រោះ។ សូម .......... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....        រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា