រៀបរៀងដោយ ភូ ចរិយា រក្សាសិទ្ធិ សូមគោរពជូន ....................... តាមរយៈ ៖    ..................... កម្មវត្ថុ    ៖    សំណើសុំទិញសម្ភារប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃ សេចក្តីដូចបានជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុខាងលើ នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើសុំ ......... មេត្តាអនុញ្ញាត ដើមី្បទិញសម្ភារប្រើប្រាស់ប្រចាំថ្ងៃមួយចំនួន សម្រាប់ប្រើប្រាស់ក្នុង .....។ អាស្រ័យដូចបានជម្រាបជូនខាងលើ សូម ........... មេត្តាពិនិត្យ និងសម្រេចដោយក្តី អនុគ្រោះ។ សូម ...... មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ពីនាងខ្ញុំ។  ថ្ងៃ..................... ខែ......... ព.ស. .....  រាជធានីភ្នំពេញ, ថ្ងៃទី....... ខែ........ គ.ស. ..... ហត្ថលេខា